结核帝国的反击

( 陈冯富珍 )

“过时的传染病”

每天早晨6点半，初乃惠医生就必须出门了，从她位于北京南城的家到单位需要坐一个多小时的车。

初乃惠是北京胸科医院医务处处长、主任医师。这所医院位于通州区，距离北京市中心有20多公里远。“我们医院是上世纪50年代初建立的，当初之所以选址在这里，就是为了远离市中心，而且正好是下风口。”

50年代的通州区北关基本上全是农田，如今这里到处都是新建的居民楼。相比之下，胸科医院那幢苏联风格的灰色小楼显得非常陈旧，有股北京特有的破落贵族的味道。“50年代这可是最高级的楼了，当时住在这里的病人大多是经济条件较好的人，以及一些领导干部。可如今来我们这儿看病的，大都是附近的农民和外地进城打工者。”

这所貌不起眼的医院，是北京市乃至全国最好的结核病专科医院，其附属的北京市结核病胸部肿瘤研究所是业内公认的国内最专业的结核病研究机构之一。“我们医院是北京市‘三甲’医院里硬件条件较差的，至今仍然没有病人专用通道，也缺传染病院必须的负压病房。”初乃惠无奈地说，“其实我们院早就被列入北京市‘十一五’改造计划了，但至今已过了3年，仍然不知道何时动工。”“结核病是慢性传染病，大部分病人感染结核菌后不一定发病，发病后治疗得法也能够治好，这就注定了结核病不会像禽流感或者‘非典’那样受重视。”初乃惠补充说。

( 2007年3月20日，结核病患者苏尼塔在印度新德里的医院接受药物治疗 )

世界卫生组织（WHO）最新公布的数字显示，目前全世界每年死于结核病的人数大致在170万人左右。相比之下，全世界死于“非典”的人一共才有919人，死于禽流感的也只有243人，但这两种病在媒体的曝光率却远远大于结核病。

“结核病太缺乏故事性了。”美国新泽西医学院结核病研究所的李·李奇曼（Lee Reichman）教授对本刊记者总结道，“人们总以为这是一种过时的传染病，早就被彻底征服了，没必要担心。”

( 北京胸科医院医务处处长、主任医师初乃惠 )

正是在这种轻敌的氛围下，结核帝国悄悄地开始了对人类的反击。

人造疾病

结核病是一种很古老的人类疾病。化石证据显示，结核杆菌（Tubercle Bacillus，简称TB）早在50万年前就侵入了人体，并一直是人类最凶残的杀手。据统计，17～18世纪时全世界每5名成年人中就有1人死于结核病，1850～1950这100年间，全世界一共有10亿人成为结核杆菌的牺牲品。据世界卫生组织估计，目前全世界有1/3的人感染了结核杆菌。中国人的感染率甚至更高，根据中国疾病防控中心2000年进行的流行病调查结果显示，目前中国的带菌者高达5.5亿人，也就是说，几乎一半的中国人是结核杆菌的带菌者。

在专治结核病的特效药发明前，人类只有一样武器可以对抗结核帝国的进攻，那就是自身的免疫系统。结核杆菌在漫长进化过程中和人类的免疫系统达成了某种攻守平衡，它们平时躲在人体自身的细胞里，很少出来活动，从而躲过了免疫系统的攻击。可一旦免疫系统出了问题，它们就会趁机跑出来，入侵人体的各种组织，大量繁殖。因为结核杆菌喜欢有氧环境，因此它们最喜欢入侵的地方就是肺泡。

“结核病是典型的穷病。”初乃惠说，“古代人的生活和卫生条件不好，免疫系统常常处于亚健康的状态，所以得结核病的人很多。现代人生活条件好了，结核病发病率也就比过去低多了。目前中国最主要的发病人群除了儿童和老年人，就是农民和打工者，以及一部分毕业班的学生和大学新生。正因为如此，今年世界结核病日的主题是‘控制结核，人人有责——关注农民工，共享健康’。”

根据世界卫生组织的统计，结核菌带菌者一生中有10%的可能性会发病。2007年全世界一共新增927万名结核病人，比历史最高的2006年又多了3万人。中国的情况也不乐观，2000年流行病调查数据显示，中国目前的结核病患病率为每10万人中就有367人发病，全国一共有450万活动性结核病人。2007年中国新增结核病人130万，总数居世界第二位。北京市疾病控制中心所做的调查显示，2007年固定户籍的北京人中新发现结核病人1900人，同年北京市流动人口中新增结核病人则为2100人。考虑到两类人口的基数不同，打工人群的患病率大约为固定户籍人群的3倍。其他大城市的情况也和北京相似，打工人群的患病率远高于固定户籍人群。

只有大约1/3的活动性肺结核病人咳出的痰液中能够检测出结核菌，他们是结核病传染的高危人群。2000年全国流行病调查显示，中国每10万人中有122人是肺结核“涂片阳性”，全国一共有这类病人150万。按照世界卫生组织的估计，每个涂片阳性的肺结核病人平均能够传染10～15名健康人。由此可见，要想从根本上杜绝结核病的传染，就必须尽快对活动性肺结核病人实施有效的治疗。如果不加治疗，肺结核患者的死亡率高达50%以上。

幸运的是，人类早在上世纪初就发明了专治结核病的链霉素，后来又陆续找到了好几种特效抗生素，包括异烟肼（Isoniazid）、利福平（Rifampicin）、吡嗪酰胺（Pyrazinamide）和乙胺丁醇（Ethambutol）等。上述这4种抗生素一直是治疗结核病的一线药物，药效好，费用低廉，但世界卫生组织建议这4种一线药必须同时服用，而且要连服半年以上，才能把结核病菌从身体里彻底清除出去。

“国内普通的结核病人可以从户口所在地的疾控中心免费领取这些一线药物，即使是自费服药，每个疗程（半年）的费用也不会超过600元，非常便宜。”初乃惠医生介绍说，“但是，这些药有一定的副作用，而且大多数病人在吃了几个星期后病情就会显著好转，因此就放松了警惕，停止服药，于是问题就来了。”

上世纪90年代初开始，世界各地陆续发现了一些比较难缠的病例，病人体内的结核病菌产生了耐药性，以前一用就灵的特效药就不管用了。世界卫生组织把对两种最常用的同时也是效果最好的一线药物——异烟肼和利福平产生耐药性的结核病菌叫做耐多药结核病菌（MDR-TB），这种病菌需要动用昂贵的二线药物，比如氟喹诺酮（Fluoroquinolone）类药物和注射剂型抗生素（比如阿米卡星）才能治得了它。

“二线药物比一线药物麻烦多了。”初乃惠介绍说，“首先是用药时间长，一个疗程至少是18个月，甚至2～3年才能完成；其次是副作用大，病人要多承担很多痛苦；第三是费用高，一个疗程至少需要2万元以上，大大加重了病人和医疗系统的负担。”

“耐多药结核病完全是一种人造的疾病。”李奇曼教授对本刊记者解释说，“通常情况下，结核病菌对一种抗生素产生耐药性的概率是很低的。按照进化论的原理，病菌对两种抗生素同时产生耐药性的概率是两个单独概率的乘积，其结果就更低。如果所有的病人都按照世界卫生组织规定的疗程服药，耐药菌株是很难出现的。正是因为很多病人不按时吃药，或者只吃某一种药，这就给耐多药结核病菌的出现提供了机会。”

可惜的是，人类此时仍然没有警醒。耐多药结核病毕竟还是一种可以治疗的疾病，公众和媒体都没有对这种新的疾病产生足够的重视。

于是，结核帝国对人类发动了又一波攻势。

2006年，南非爆发了一种更厉害的结核病，病人体内的结核菌对几乎所有的抗结核药都产生了耐药性！从此，这种被世界卫生组织称为“广泛耐药结核病”（XDR-TB）的疾病终于登上了历史舞台。按照世界卫生组织的定义，广泛耐药结核菌除了对所有一线药物都有耐药性外，还对氟喹诺酮类的二线药物具有耐药性，以及对三种二线注射药物（硫酸卷曲霉素、卡那霉素和阿米卡星）中至少一种具有耐药性。感染了这种病菌的结核病人基本上无药可治，只能听天由命。

世界卫生组织2007年的统计数据显示，当年全世界一共新增51.1万名耐多药结核病患者，占新增结核病人总数的5%。其中约有15万人死亡，死亡率约为30%，高于普通结核病患者的死亡率（约为20%）。广泛耐药结核病新增病例约为5万，死亡3万人，死亡率高达60%。

如此高的死亡率终于引起了媒体和公众的关注，国际社会开始行动起来了。

全民总动员

2009年4月1～3日，全球耐多药/广泛耐药结核病高负担国家部长级会议在北京召开，世界卫生组织总干事陈冯富珍博士，以及全球27个高负担国家的卫生部长出席了此次会议。中国卫生部长陈竺在会上向各国代表通报了中国耐药结核病的最新情况：根据中国疾病防控中心在2007～2008年结核病耐药基线调查的基础上随机进行的一次抽样调查显示，中国结核病人中耐多药发病率为8.32%，总计约为12万人，总数量仅次于印度，位居世界第二位。广泛耐药发病率则为0.68%，总计大约为1万人。此次调查一共涵盖了31个省、70个县、4700万人，应该说准确性是相当高的。

这是中国政府第一次公开承认在中国大陆发现了广泛耐药结核病人。就在世界卫生组织今年3月公布的广泛耐药结核病分布图中，中国大陆还是一片空白，但在香港特别行政区早就发现了广泛耐药的结核病人。

要想制服一种传染病，首先必须正视它的存在。

“中国医疗系统通过多年的实践，形成了一套完善的传染病上报制度。”初乃惠医生说，“各地的基层疾病预防控制中心（CDC）对病人的管理做得相当好，有专人负责追访病人，督促他们按时服药。世界卫生组织倡导的DOTS就是借鉴了中国的经验。”

初乃惠所说的DOTS全称叫做“Directly-Observed Treatment，Short-course”，通常翻译为“直接面视下短程化疗”，简称“督导化疗”。这是世界卫生组织于1997年提出的一个专门针对结核病的治疗建议，其口号为“送药到手、服药到口、吞了再走”。但由于中国人口太多，面积太大，很多偏远地区的医护人员很难管得过来，于是普遍采用了变通的办法，即由当地医护人员培训患者家属，由他们来督导病人按时吃药。这个办法的效果一直不错，但在人口流动日益频繁的今天就显出了不足。

“中国有1亿多的流动人口，很多打工者居无定所，很难追踪到他们。”初医生说，“加上结核病防治两个系统相互之间的联系不够，病人的转诊方式有待改进。另外，中国对结核病人的歧视现象比较严重，因此很多病人故意隐瞒自己的住址，给管理带来了一定的困难。”

这还不是最棘手的问题。在初医生看来，目前国内大部分医院仍然采用显微镜观察痰涂片、寻找结核杆菌的办法进行诊断，此法对医护人员的水平要求较高，所需时间较长。耐药结核杆菌的鉴别困难更大，结核菌培养及药物敏感实验所需时间更长，早期诊断也就更困难。如果不能早期诊断，就不能及时治疗，容易发生更严重的耐药。

“针对耐药结核菌，国际上已经有了更快更好的办法，但比较贵。”中国疾病控制中心结核病实验室主任万康林研究员对本刊记者说，“进口一套新的诊断设备需要花费100万元人民币，国内一些研究机构已经有了这种设备，但因为价格等各种原因，目前还没有普及到医院。”

确实，在结核病防治领域，钱是个大的问题。诊断需要钱，治疗更需要钱。在此次部长级会议上，前微软总裁比尔·盖茨先生以比尔及梅琳达·盖茨基金会的名义，在未来5年内将向中国政府捐款3300万美元，并希望把这笔钱用于抗结核领域的新药和新诊断技术的研发，改善医疗条件。但是，国际医疗人道救援组织“无国界医生”（MSF）“病者有其药”项目的总干事冯提多医生则认为，光靠提高中国国内的新药生产能力是不够的，必须尽快通过相关法律，为进口二线药物开绿灯，让中国目前的12万耐多药结核病患者尽快吃上进口的特效药，只有这样才能迅速控制广泛耐药结核病菌扩散的速度。

不管怎样，光靠国际人道救援组织提供的资金是远远不够的，各国政府必须有所作为。中国卫生部长陈竺表示，中国政府近年来不断加大对结核病防治的投入，仅在2008年就投入了5亿元。目前中国结核病患者的治愈率达到了91%，痰涂阳性病人的诊断率达到了79%，这两个数字都比世界平均水平要高。

但在非洲、南亚和东欧等结核病的重灾区，情况则不容乐观。根据世界卫生组织估计，仅仅是耐多药/广泛耐药病人的诊断和治疗，2009年全世界就需要12亿美元的经费，而2010～2015年将再需要110亿美元，其中还不包括病人自付的费用。

“虽然耐药结核病吸引了大部分人的注意力，但我们绝不能把眼光都放在这上面。”李奇曼教授警告说，“普通结核也是一种很厉害的疾病，也能杀人，我们必须对它们一视同仁。所以说，目前最根本的解决办法就是提高全世界的医疗卫生水平，换句话说，就是解决贫困问题。”

世界卫生组织的发言人指出，如果把所有的结核病人都考虑在内，则全世界至少需要440亿美元的资金，外加每年20亿美元的研究经费，才能实现2015年结核病患病率和死亡率均比1990年减少一半的目标。但是，在金融危机远未结束的今天，这笔钱从哪里来？或者可以换个提法，人类社会究竟需要做出怎样的努力才能彻底解决贫困问题？■ 世卫组织结核帝国传染病反击肺结核