大灾与大疫的非必然联系

( 2006年1月，飓风“卡特里娜”成为美国历史上最严重的十大自然灾害之一 )

关于死者的真实与谎言

克劳德·德古耶特（Claude de Ville de Goyet）已经记不清，在过去的30年中，他见过多少在自然灾害中死难的人的遗体。让这位泛美卫生组织（Pan American Health Organization）紧急应对及灾难救济项目前任负责人和现任顾问不能释然的，是那些幸存者望向死者的眼神——疏离的、悲痛与恐惧并存的眼神。

“事情本不该是这样子的。”正在比利时开会的德古耶特在接受我采访时指出。

他很清楚那种眼神的由来，突发的灾难常常伴随短时间内大量的人员伤亡。根据比利时灾难流行病研究中心（Center for Research on the Epidemiology of Disasters）的报告，在1974到2003年这30年中，全球共发生了660次地震，导致559608人死亡，其中大多数发生在第一天。以1995年的神户大地震（亦称阪神大地震）为例，事后统计表明，71%的死难者在地震发生后14分钟内便失去生命，而另外有10.7%丧生于地震后6小时内。由于灾难造成卫生服务体系暂时瘫痪和人手紧缺，这些死难者的遗体很难得到及时处理，经常在救援人员进入的时候就已经腐烂。出于对疫病的恐惧，一些政府部门会要求对尸体不加辨认地即时大规模埋葬——甚至粗暴地使用推土机——或火化，1976年的关塔那摩地震便是一例。

这种恐惧可以追寻到久远的过去。早在罗马时期，医生们就观察到自然灾害后紧随疫病大流行的现象，腐烂的死难者尸体被理所当然地当成问题的症结所在。而在中国，“尸气”则一直被医家视为“温（注:同瘟）病之源”。在清代徐大椿的《洄溪医案》中，更是留下了这样的记录:“雍正十年，昆山大疫，因上年海啸，近海流民数万皆死于昆，埋之于城下，至夏暑蒸尸气，触之成病，死者数万人。”

( 2005年7月，强飓风“丹尼斯”席卷加勒比地区 )

然而，这是事实的真相吗？

“远远不是。”德古耶特的答案是否定的。

2006年，由泛美卫生组织、世界卫生组织、国际红十字会、国际红新月会共同推出的《灾后尸体管理手册》（Management of Dead Bodies after Disasters: A Field Manual for First Responders），是一份经常被人忽略的文件。在这份经法医学专家和病理学家同行评议的手册中，开宗明义便表明，尽管一些媒体和灾难专家会在自然灾难后宣扬尸体可能导致疫病的主张，但科学证据显示，遗体并不会导致大灾后的大疫。相反，对死者遗体的鲁莽处置，可能会在未来给他们的家人带来严重的心理创伤和法律遗留问题，而把注意力错误地集中在死者身上，忽略了对幸存者人群的传染病控制，反而更可能导致疫情的发生和蔓延。

德古耶特指出，一个经常被人忽略的真相是，在自然灾难中遇难的死者，真正的死亡原因是外伤或窒息，而不是疾病，更不是传染病。在他们死去时，不太可能感染有可以导致疫病的病毒或细菌，而且，绝大多数有传染性的致病菌在尸体中存活不会超过48个小时。真正的危险，可能在于这些遇难者生前或许感染有可通过血液传染的疾病——如乙肝或艾滋病，或是患有肺结核或肠道传染病。但是，“这种危险如果真实存在，就不能简单地通过目前通行的一些民间消毒手段——撒石灰粉或漂白粉——来解除”。

这些手段之所以广为接受并认为有效，很大程度上是因为它们可以掩盖尸体腐烂的气味。然而，这种味道的主要来源是身体各组织分解产生的硫化氢、氨、甲烷、硫醇、尸胺、腐胺和粪臭素，虽然令人不快，但如果不污染水源，本身并不会对其他人的健康产生威胁。此外，腐烂的尸体如果不加妥当处理，会成为一个营养富集体，令环境中已经存在的细菌、霉菌以及蚊蝇可以在其上迅速滋生，但是，这种威胁的解决，只能依靠科学有效的尸体处置方式，而不是盲目的恐惧与躲避。

事实上，国际专业救援组织早已就科学、安全地处置灾害遇难者尸体的问题达成共识。在《灾后尸体管理手册》中，列出了一些行之有效的措施，包括尸体搬运掩埋人员的基本安全防护，比如戴手套、穿靴子，接触尸体后和进食前用肥皂和水彻底洗手，避免用手接触脸或口唇，每次转运后对所有设备、服装和交通工具清洗消毒（值得注意的是，口罩在这里反而并不是必需品，因为它起到的作用，只不过是从心理上减少焦虑）。而在人员配置上，幸存的当地居民和志愿者被列在前两位，其后才是搜救队伍和军事力量，因为后者需要优先解救仍被困的幸存者，那是更需要专业技能的工作。

而如何对待尸体，也绝对不仅仅是一个公共卫生问题，还是一个社会伦理问题——尤其是对于那些暂时无人认领的遇难者遗体。在2004年发表于《泛美公共卫生杂志》上的一篇社论中，德古耶特引用美国“越战”后30年中为了解决寻找阵亡亲人遗体问题所付出的重大代价为例证。他指出，确定死去亲人的身份并通过正常渠道表达悲痛，是帮助幸存者从自然灾难带来的巨大精神打击中恢复的关键。而祭奠无处，生死未知，以及由此带来的法律身份的长期难以确定，则会在相当长的一段时间内严重地困扰生者，甚至令他们对疾病更加易感。

那么，要这样做，很困难吗？在照相设备如此普及的今天，答案不应该是肯定的。为遇难者照相，记录他们的性别、年龄、体型、衣着、随身携带物件、头发长度，在保护好自己的前提下尽早把他们掩埋在远离水源（至少200米）、温度较低的地下（至少1.5米深），在两名死难者的遗体之间留下至少0.4米的间隔，在地面留下明显标志，所有这些，不仅可以延缓尸体腐烂的速度，减少气味的困扰，杜绝致病源的产生，还能为死去的人保有最后一份尊严。而所有这一切，所需要的，只是一点点科学常识，以及一颗关怀的心。

真正的威胁

如果遇难者的尸体不是导致疫病的罪魁祸首，那么，什么才是？毕竟，在漫长的历史中，大灾后的大疫，屡见不鲜，有时候，疫病夺走的生命甚至远远超出最初灾难所造成的损失。为了解决这个问题，我们有必要回顾一下流行病学和预防医学中的一个重要概念——传染病在人群中流行的3个基本条件，它们分别是传染源、传播途径和易感人群。需要记住的是，这3个环节相互依赖，相互联系，缺少其中任何一个，传染病的流行都不会发生。

传染源是指体内有病原体生长、繁殖并且能排出病原体的人和动物，包括病人、病原携带者和受感染的动物。尽管人们常常会幻想防患于未然，从源头上消灭传染病，但以往的经验和教训表明，这种做法是不切实际的。即使没有自然灾害发生，各种病原体也会悄悄地存在于我们周围，我们绝大多数时间感觉不到它们的存在，直到第一起病例爆发。

“公共卫生专家共知的一个也许不太美丽的真相是，即使到了今天，我们也无法迅速地知道，当疫情发生时，第一个霍乱病人、第一个麻疹病人、第一个痢疾病人、第一个疟疾病人是通过什么途径感染上的。”哈佛大学公共卫生学院教授、哈佛全球健康计划项目负责人克里斯托夫·莫里（Christopher Murray）指出，“关键在于，对头10例或20例病人迅速准确的实验室病理确认，以及从一开始便密切注意的对传播途径和易感人群的控制。”

根据世界卫生组织的分类法，自然灾难后可能导致疫情爆发的传染病主要包括以下10类：麻疹、霍乱、痢疾、脑膜炎、疟疾、急性呼吸道感染、黄疸、出血热、不明发热、不明急性病。此外，破伤风、乙型脑炎、甲肝和戊肝也是重要的潜在危险。

如果从传播途径上加以细分，又可以分为与水有关的传染病（痢疾、霍乱、甲肝和戊肝、钩端螺旋体病）、与人群密集有关的传染病（麻疹、脑膜炎、急性呼吸道传染病）、与媒介有关的传染病（疟疾、登革热、鼠疫）、与自然灾害相关的传染病（土壤中特定霉菌感染）。

尽管说来简单，但对于这些疾病的了解，如果以1848年英国著名内科医生约翰·斯诺（John Snow）对伦敦霍乱流行的科学分析和干预作为起点的话，竟然足足用了病理学家和公共卫生学家们160年的时间。而在此基础上实现的科学的疾病监测、有效的3级预防，则直到最近的十几二十年，才成为可能。这意味着，大灾后的大疫，已经不再是一种必然。

有数字为证。2006年，美国国立传染病中心出版的《新发传染病》杂志上刊登论文指出，综合分析1985到2004年间医学文献、人道主义机构以及世界卫生组织公布的研究和数据，在有记录的600多起自然灾害后，仅发生了3起疫病爆发：1991年菲律宾皮纳图博火山爆发后的麻疹大流行（1.8万余人感染），1994年美国加利福尼亚地震后的球孢子菌病流行，以及1991年哥斯达黎加地震后的疟疾爆发。即使是2004年印度洋海啸这么巨大的灾难，也没有出现当时很多人担心的大疫。

2005年1月《科学》杂志上关于印度洋海啸疫情控制的一篇综述性文章，给出了现代公共卫生体系应对自然灾难后传染病威胁的一个经典案例。2005年1月8日，印度洋海啸发生后的第12天，设在班达亚齐的世界卫生组织办事机构上午接到电话，发现有疑似麻疹病例，在几小时之内，病理实验室就确认了结果，而在晚上到来前，患病儿童所在的村落，超过1000人已经被接种了麻疹疫苗。

联合国儿童基金会和美国国际开发署的流行病学专家彼得·萨拉玛（Peter Salama）在文章中表示，就在10年前，由于控制灾难后疫病的手段不够多，效果不够好，以及其重要性常常被放在为受灾群众提供粮食和住所之后，疫病还是受灾群众面临的最大威胁，但是，在今天，这已经成为历史。这并不意味着传染病可以被消灭。“在任何卫生条件未得到改善、缺乏安全的水供给的地方，都可能出现传染病和疫病流行。”世界卫生组织危机应对项目负责人大卫·纳巴罗（David Nabarro）说，但如果监控得当，“疫病的大规模爆发并导致大规模死亡，已经不太可能”。

这些措施，包括我们已经在电视上看到的“灾区防疫10项注意”，包括对已发现的病人及早确诊及早治疗，包括更广泛的针对易感人群的免疫，也包括一件最简单、最不需要专业技术和物质保障的事:不要无谓恐慌，不要盲目逃离。事实上，人员流动比自然灾害更能助长疫病的爆发，增加传染病控制的难度。近30年来最令人痛心的疫情出现在1994年的卢旺达，由于难民大规模的流动，无法展开有效的监测和控制，在短短的3个星期里，痢疾和霍乱夺走了5万人的性命——没有一个自然灾难后的疫情严重到这种程度。

(本期资料整理由实习记者梁德学、记者陈超、魏一平、杨璐、王墨馥完成) 大灾大疫