剖宫产，不是想剖就能剖
作者： 魏瑗分娩时选择顺产还是剖宫产，令很多准妈妈及其家属纠结不已。但临床上，是顺是剖并不是由准妈妈根据自己的感受来决定的，而是由具有丰富临床经验的产科医生，根据每位孕产妇的具体情况权衡利弊后做出的理性选择。
统计显示，我国的剖宫产率在全球范围内长期居于高位。2023年，国家产科专业医疗质量控制中心和中华医学会围产医学分会专家经过深入分析，结合我国具体情况，共同制定了《剖宫产手术专家共识》（以下简称为“《共识》”），为剖宫产决策提供了规范指导。
剖宫产的意义
剖宫产术是指妊娠28 周及之后，切开产妇腹壁及子宫壁，取出胎儿及其附属物（胎盘、胎膜、脐带）的产科手术。剖宫产术是全球数量最多的外科手术之一。
剖宫产的出现是为了应对难产，然而，随着剖宫产手术技术的成熟，其时间短且可控等优势，使得部分孕产妇更倾向于选择此种分娩方式。此类基于非医学原因的选择性剖宫产，被称为社会因素剖宫产。
社会因素剖宫产可能涉及多个方面的原因，包括孕产妇个人意愿、医疗服务机构的建议，以及经济社会条件等。
为何剖宫产率居高不下
2020年的数据显示，我国二级及以上医院的剖宫产率为44.1%，低风险人群剖宫产率达到40%，居于较高水平。我国部分地区一些民营医院和二级公立医院剖宫产率高达60%。为何会出现这种现象？
第一，孕产妇的个人意愿是导致社会因素剖宫产的主要原因。部分孕产妇可能因为畏惧自然分娩过程中的疼痛，或希望选定分娩时间，而提出进行剖宫产的要求。
第二，部分媒体的误导性信息，使公众误以为剖宫产相较于自然分娩更安全，或过度夸大自然分娩的疼痛感，加重了孕产妇的恐惧心理。
第三，孕产妇的教育背景与经济条件也可能对其分娩方式的选择产生影响。研究显示，教育水平偏低和经济条件不佳的孕产妇更倾向于选择剖宫产。
第四，随着社会对医疗服务的要求不断提高，以及医疗纠纷的增加，很多医疗机构对患者提出的剖宫产请求采取了更为宽容的态度，因为剖宫产在某种程度上被视为确保母婴安全的有效手段。
第五，随着社会生育年龄的推迟，高龄孕产妇和“珍贵儿”等因素可能对孕产妇及其家庭成员产生影响，为了更加稳妥、安全，他们更倾向于选择剖宫产。最后，少数助产机构考虑到剖宫产术的风险较低且经济效益较高，忽视职业规范，增加了剖宫产术的数量。
一时痛快，后续麻烦
不符合医学指征的孕产妇选择剖宫产时，可能只看到了剖宫产相对的舒适感与安全性，而实际上，剖宫产存在多种潜在风险与不利因素。
首先，剖宫产手术会造成腹壁到子宫壁多层切口，手术过程中的出血量一定超过自然分娩。其次，由于存在多个切口，就有发生感染和愈合不良的风险，甚至可能继发子宫内膜异位症。再次，手术都有风险，比如操作过程中的切口延裂，以及可能伤及膀胱和肠管等。此外，剖宫产的远期并发症有盆腔粘连、肠管粘连及产后慢性腹痛等，这些情况可能导致继发不孕。最后，研究发现，接受剖宫产的女性患产后抑郁症、静脉血栓及子宫内膜炎症的风险，均明显高于正常分娩的女性。
除了可能引起不孕和异常子宫出血，剖宫产后再次怀孕的女性发生意外妊娠的风险明显增加。一旦胚胎着床于手术留下的瘢痕处，即发生了瘢痕妊娠和胎盘植入性疾病。这种情况下，无论是否继续妊娠，孕产妇都面临着极高的出血风险，需要在医生的指导下谨慎评估，做好监测和管理。
除了对母亲的影响，剖宫产出生的新生儿更容易出现窒息、呼吸困难综合征等问题，同时，其罹患2 型糖尿病、哮喘及肥胖症等代谢性疾病和免疫系统疾病的可能性更大，且感觉统合障碍的发生率也更高。
什么情况需要考虑剖宫产
以上分析并不是说剖宫产一无是处。尽管顺产对胎儿和产妇都有益处，但并非所有产妇的身体情况都具备阴道分娩的条件。必要情况下，剖宫产术可以降低孕产妇死亡、围产儿死亡及相关疾病的发生风险。
《共识》指出，分娩方式的决策需要权衡剖宫产术与阴道分娩的利弊，明确以下10个可以确定剖宫产术的医学指征。
1. 胎儿窘迫：胎心监护显示Ⅲ类图形或Ⅱ类图形，经临床充分评估已威胁到胎儿安危，且不能或不宜阴道助产者，建议实施剖宫产术。
2. 胎儿臀位或横位：建议就分娩方式进行充分沟通，妊娠37 周后可实施外倒转术，不宜外倒转或外倒转失败者，可实施剖宫产术。
3. 多胎妊娠：对于双羊膜囊双胎妊娠者，若第一胎儿非头位，建议实施剖宫产术；对于单羊膜囊双胎妊娠者以及三胎及以上的多胎妊娠者，建议实施剖宫产术。
4. 前置胎盘或前置血管：对于前置胎盘和前置血管者，建议实施剖宫产术。
5. 妊娠并发症：存在妊娠期高血压、妊娠期糖尿病或糖尿病合并妊娠、妊娠期急性脂肪肝、胎盘早剥或脐带脱垂等并发症者，建议经个体化评估后确定分娩方式。
6. 妊娠合并内外科疾病：关于妊娠合并各种内外科疾病适宜分娩方式的研究和证据仍有限，建议在充分评估后选择分娩方式。
7. 阴道分娩存在机械性梗阻因素：如患巨大子宫肌瘤、严重移位的骨盆畸形、软产道畸形等阻碍胎头下降的孕产妇，可实施剖宫产术。
8. 妊娠晚期原发性或非原发性初次生殖器单纯疱疹病毒感染：这种类型的产妇可实施剖宫产术。
9. 子宫肌层损伤性手术：接受过子宫肌瘤切除术及子宫先天性畸形重建修复手术的产妇，要在个体化评估后实施剖宫产术。
10. 产程停滞：经充分试产，产程中仍出现产力异常等因素，引起产程停滞，且不宜阴道助产者，可实施剖宫产术。
