精神障碍的治疗缺口

编辑·陈晓

三联生活周刊：你在2002年进入北大六院社会精神病学与行为医学研究室时，就开始主张做这样一个全国精神障碍流行病学调查了。做这样一个调查的必要性和意义是什么呢？

黄悦勤：之前我们国家没有这样一个大规模的流调数据，不知道我国各类精神障碍的比例究竟是什么样的，因此卫生部门难以制定相关的政策：需要多少病床、多少医生？而这次流调首次提供了我国成人精神障碍包括抑郁障碍流行病学患病率及其分布特征、临床症状严重程度、社会功能损害程度，获得各类治疗状况的全国数据，从临床卫生服务利用角度而言，对于制定精神卫生政策具有重要的参考价值。

三联生活周刊：1982年和1993年，我国也做了两次关于精神障碍的大样本调查。这次流调跟之前的两次抽查相比，有什么不一样呢？

黄悦勤：从调查地区来说，1982年的抽样只包括了11个省市，1993年的只包含了7个省市。而这次包括除了港澳台之外的全部的省、直辖市、自治区。从过程层面来讲，之前两次调查，是进了这家，全家老小都要调查，这样测出的样本量会有偏差。因为精神障碍是有遗传性的，你给一家人全都发问卷，就容易高估或者低估。这次调查的方法更加严格精准，该抽哪些人，都是经过严格数据计算的。所以这一次，只严格调查每户中被抽中的那个人。如果去了这家被三次拒访或六次联系不上，才能作为“无应答”样本。虽然我们不能否定前人的调查，但是这次绝对是控制、实施得最严密的一次。

三联生活周刊：具体的抽样方法是怎样的？

黄悦勤：这涉及很复杂的算法，你可以大致理解成，我们将全中国分成了东中西三个经济发展区，再在三个发展区内部按照城乡、经济水平和人口密度细分。每个发展区下面的城乡严格一样一半。再到底下的乡镇，到底在一个村中抽哪一户、一户中抽哪一个人，都要严格按照公式，以达到抽样人数的客观平均。

三联生活周刊：世界精神卫生调查在2001年也做过一次针对北京和上海两所城市的调查，那一次使用的调查方法与标准跟这次是一样的吗？这两次的结果之间可以做一个纵向比较吗？

黄悦勤：虽然调查工具和方法一致，但是当时只是针对两所城市的抽样，不能代表全国。如果非要就这两次的调查结果做一个大概的比较的话，这一次调查出的精神障碍比例在上升。这其中有两方面的原因：一方面是因为这次调查的方法更严格更精确，减少了系统误差；另一方面也是因为随着现在生活方式的改变和社会竞争的加大，压力确实是会增加的，因此抑郁焦虑障碍者的数量也在上升。

举个最简单的例子，就拿起床时间来说。新近的研究表明，每天10点以前的阳光中，除了紫外线光，还有一种不可见光，叫作蓝光，蓝光透过视网膜，会达到松果体，帮助松果体制造褪黑素——我们说的“脑白金”——用来控制人体的生命节律，帮助我们在白天行动，晚上安静睡觉。很多得抑郁症的患者，他们就是晚上睡不着觉，白天困，实际上就是褪黑素不足造成的，这跟现代人总要加班开夜车，不能按时睡觉、按时起床的生活习惯有关，导致松果体无法合成脑白金，让人正常入睡。睡眠长期不稳定，久而久之一定会对人的情绪造成影响。从这个例子就可以看出来，现在的生活方式对人的精神健康状况是有影响的，因此焦虑抑郁等疾病的患病率的上升是必然的。

三联生活周刊：根据流调结果，中国人焦虑的终身患病率是7.57%，抑郁是7.37%。这跟欧美国家的水平相比，属于高的吗？

黄悦勤：其实是属于比较低的。这一方面是因为有些被调查者可能由于病耻感，不愿意跟流调人员讲出自己的真实情况，造成一定误差，另一方面也是因为中国人一向比较“乐天知命”、有韧性。比如说面对重大创伤如地震，罹患创伤后应激障碍的人数就要比欧美国家少很多。抑郁症和焦虑症也是同理。虽然由于当代社会竞争压力加大，数据有一定幅度的上升，但总体上还是要比欧美国家低很多的。

三联生活周刊：根据这次的报告，女性患任何一类亚型抑郁障碍的终身患病率和12月患病率均高于男性，这背后有什么生物和社会层面的原因吗？

黄悦勤：女性在生理周期上就和男性存在许多差异，所以女性抑郁障碍的患病率无论在国内外都是会更高的。因为女性有经期、围产期、更年期，在这个过程，女性的激素水平，比如雌孕激素、甲状腺素，都会发生变化。这种生理激素水平的变化肯定会带来情绪的变化。所以女性会有产后抑郁、经前期紧张综合征，这些都是男性没有的，女性更年期的情绪波动也会比男性更大。因为这种生物学上的差异，我们现在会倡导社会关注以及正确认识产后抑郁等特定的女性心理健康问题。

三联生活周刊：这次流调中，将所有的治疗方式分为精神心理专科治疗、综合科室治疗、人群社会服务（如院外宗教人士、社工等提供的干预）、中医和其他治疗四类。这四种是同等有效的吗？

黄悦勤：当然不是。只有接受了足量足疗程的精神心理专科治疗，才能被称作是充分治疗。综合科室治疗指一个人因为精神障碍引起的躯体化症状而去到别的科室寻求治疗，这往往是看错了病，得不到对症治疗。至于人类社会服务和中药治疗，只能作为辅助手段。

三联生活周刊：这次流调对于“充分治疗”的定义是，患者在过去的一年中，服用了至少30天的抗抑郁药或情绪稳定剂，看医生至少4次，或者在精神健康诊所接受了至少8次以上的心理治疗。

按照这个标准，所有类型的抑郁障碍患者中，仅有0.7%的患者得到了充分治疗。这样大的缺口，主要是因为中国精神科医师不够造成的吗？

黄悦勤：一小部分是。我觉得更重要的是国人对精神障碍的认知还是不足。很多病人得了精神障碍但都不知道自己是什么病，或者是自己乱看病，看错了大夫。很常见的一种情况是精神障碍的躯体化，比如可能表现为胃疼、腿疼，或者是觉得恶心、心慌。这种情况下你说他是精神障碍，给他转到精神科，患者大多接受不了，甚至会投诉你。我曾经有一个学生，识别出北医三院的一个一直治不好的骨科病人实际患的是焦虑障碍，骨科疼痛是这一病症的躯体化反应，将他推荐到六院精神科，结果那位病人无法接受，说自己怎么可能是精神病呢，最后他不仅没有来精神科看病，反而找到三院的院长办将我的学生投诉了。从这也可以看出，现在国人对精神障碍依然抱着一种不包容的态度。因为无法理解、不承认自己的躯体疾病实际上是精神障碍造成的，所以根本没有得到对症治疗，反而消耗了其他科室的资源。

即使是在主动来求医的精神障碍患者中，有很大一部分也只是把精神障碍当作感冒发烧来看，来看一次门诊、拿一次药，就走了，不会想着这是一个慢慢起效的长期治疗过程。精神障碍的药往往要根据患者每一阶段的恢复情况进行一个及时的调整和增减的，需要定期复诊。只拿一次药。药可能都没起效，更谈不上什么充分治疗。

三联生活周刊：你刚才提到，很多的躯体病实际上都是精神障碍的表现，只是大众对这一点缺乏认识？

黄悦勤：是的。尤其是抑郁和焦虑的前期，很容易表现为躯体化的症状。老百姓经常说“气得吃不下饭”“气得睡不着觉”，这实际上并不是乱说的，背后就是情绪问题导致的身体机能的问题。所以我们经常会说，如果你身上有哪里疼，但是又在其他科室检查不出具体的毛病，核磁、CT都查不出来，那就来精神科看一下，大概是精神障碍的躯体化。最常见的躯体化症状之一就是睡眠障碍。但是现在不仅是患者没有这个意识，其他科室的大夫，如果没有相应的意识，可能也不会想到向精神科转介，导致许多的精神障碍没有得到对症下药，那么其躯体化的症状便会一直在。这也是绝大多数即使前往医院就医的患者依然得不到充分治疗的原因之一。我国精神科资源现状

三联生活周刊：除了大众认知层面造成的治疗缺口，我国的精神科医生数量是足够的吗？

黄悦勤：远远不够。目前中国内地精神科医生10万人里只有两个，而在香港是每10万人里5个，台湾是7个，全世界平均的数据都有4个。所以中国的精神科医生相比起来是非常不够的。

另外，精神科要比其他大部分科室更看重经验，有经验的大夫更是稀缺资源。这也是精神科一个特殊的地方：我们现阶段还只能拿现象学来做诊断，不能像其他科室那样，抽个血，照个X光，就能看出问题。虽然患者来六院也会查脑电图、查核磁，但这些检查的目的只是为了排除其他病，同时为精神科医师提供一个辅助的参考。但是一个人具体患了什么病、是什么原因造成的，还是要靠医生依靠国际通用的判断标准，结合自己的经验判断与观察。经验的有无，有可能造成诊断结果上的巨大偏差。比如有的病人来初诊时描述自己照顾孩子有多辛苦，有多么心力交瘁，她描述的这些症状从表面上来看像是抑郁症。但其实有可能这位患者根本就没有结婚，她的描述只是她的妄想。遇到这种情况，经验不足的医生很有可能按照患者的表面叙述，做出抑郁症的诊断，从而开错药。但有经验的医生有可能从她表述时语气和神态的微妙变化看出端倪，然后会找她的家属来确认，这样就不容易造成误诊。另外，精神科门诊，尤其是初诊，要问的问题特别细。有经验的大夫问问题更能切中要害，也更能从一些细节处判断病人的状态。

三联生活周刊：如果要问这么多细致的问题，精神科门诊的过程会耗时很长？

黄悦勤：是的，我们最长的纪录是对一个患者的调查时间达到了15个小时。当然这是极端情况，一般而言，精神科初诊的时间平均要两个小时。这也是精神科医师比其他科室更紧缺的原因之一。其他科室的专家一天可以看七八十甚至上百个号，但是精神科一天顶多能看一二十个，碰到一天初诊患者多的话，可能只能看不到10个。因为需要细致地慢慢问。从躯体病，到情绪状态、家庭关系、生活习惯……面面俱到。很多病人可能因为思维能力和状态已经没有那么好，或者由于病耻感，并不愿意直接告诉医生全部的实情，或者有的患者会有缄默状态，你怎么问他都不回答，这些情况就需要反反复复地诱导他说，中间还要用到共情等技术，这往往是个很漫长很微妙的过程。所以说，一个精神科医师看一个病人的时间，其他医生可能已经看了十几个甚至几十个。

三联生活周刊：所以这也是精神科医师非常紧缺的原因之一？

黄悦勤：是的。而且因为门诊量少，可是每个号的挂号费又不比其他科室高，精神科的医师收入也相对少。加上社会上对精神障碍的污名化，医学生很少主动选择精神科。北医一年毕业班100多个人，每年也就三五个人选择做精神科医师。国家近几年也已经意识到当前的精神科医师数量远远不够，现在已经开展了转岗培训。制定政策让神经科大夫或是内科大夫接受精神科的培训，再转去作为精神科医师执业。不过这个转岗培训刚刚开始没有几年，远不够弥补精神科医师的缺口。

我认为，精神科医师其实应该是所有科室中需求量最大的一类医师，因为许多科室都需要精神科医师的辅助治疗。比如说在癌症科室，如果一个患者突然知道自己已是癌症晚期，只能活三个月，怎么可能不崩溃呢？而对于癌症患者来说，精神一旦垮掉，整个免疫功能可能就垮掉了，会加剧癌细胞的扩散。这个时候如果有精神科大夫的帮助，或许情况不致那样糟糕。再有整形科有一些病人，整形成瘾，对自己的手术结果总是不满意，他们其实是有可能患了变形障碍。这属于一种特定的心理障碍，也是需要治疗的。因此，其实最好是医院能有一个联络会诊科，方便为各个科室的病人提供精神方面的会诊。这种联络会诊科在欧美国家已经很普遍了，但是在国内并不多。

三联生活周刊：你对我国现在的精神卫生服务现状还有哪些憧憬和建议呢？

黄悦勤：国家近几年对精神障碍以及精神科学的重视程度还是在增加的。包括我们这次流调，也是由国家卫生健康委员会（原卫生部、原国家卫生和计划生育委员会）、科学技术部支持的。我希望国家对于精神科还是需要能有更多的政策倾斜。比如挂号费近两年虽然有增加，但那是针对所有专家的，不只针对精神科。像我刚才所说，精神科的专家看一个号要比其他科室专家多出几倍的时间，因此其实更需要一些国家补贴，这样才能吸引更多人才进入精神科。另外要加大宣传力度，不仅是针对大众的，也是要针对其他科室的医生，让医生们都加强对精神障碍的重视。让更多医生意识到一些他们看不出问题的躯体症状，有可能是由精神障碍造成的，让他们及时转诊，以防止病情的延误。 精神障碍三联生活周刊